關(guān)于貫徹落實(shí)《武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知
各新城區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)《武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（武 政規(guī)〔2017〕24號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》），做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）工作，現(xiàn)提出如下貫徹意見，請(qǐng)一并遵照?qǐng)?zhí)行。
一、《實(shí)施辦法》的適用范圍
《實(shí)施辦法》的適用范圍既包括本市行政區(qū)域，也包括我市居民醫(yī)保信息系統(tǒng)延伸到的其他區(qū)域。
二、居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次
居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，基金實(shí)行分級(jí)管理，蔡甸、江夏、東西湖、黃陂和新洲區(qū)居民醫(yī)保基金暫由各區(qū)管理。各區(qū)負(fù)責(zé)基金的收支平衡、平穩(wěn)運(yùn)行。
三、居民醫(yī)保各類人員參保渠道及征收方式
參保登記業(yè)務(wù)實(shí)行全市通辦，居民可到任一經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)辦理參保登記手續(xù)，按地稅部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，按時(shí)足額繳納居民醫(yī)保費(fèi)。
各類大、中、小學(xué)及幼兒園在校學(xué)生統(tǒng)一由就讀學(xué)校為其辦理居民醫(yī)保參保登記業(yè)務(wù)，并由就讀學(xué)校代收代繳居民醫(yī)保費(fèi)，按地稅部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，按時(shí)足額繳納居民醫(yī)保費(fèi)。
按照《實(shí)施辦法》的有關(guān)規(guī)定，做好各類困難人員的身份認(rèn)定、參保登記、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助等工作。
逐步推廣網(wǎng)上辦事大廳、手機(jī)APP、自助終端等多元化參保繳費(fèi)方式，方便城鄉(xiāng)居民參保登記。
四、居民醫(yī)�；饸w集
居民按照戶籍地和居住地劃分基金歸屬，本市戶籍人員和非本市戶籍人員，分別按照戶籍地和居住地歸集個(gè)人繳費(fèi)及各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，對(duì)應(yīng)劃入市本級(jí)或相應(yīng)新城區(qū)基金專戶。
新生兒以父母任意一方相關(guān)信息劃分基金歸屬。
五、新生兒參保繳費(fèi)和待遇享受
（一）《實(shí)施辦法》中的“新生兒”，是指1周歲及以內(nèi)的嬰兒。
（二）新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）并按規(guī)定繳費(fèi)，且符合待遇享受條件的，新生兒可以本人身份在本市辦理居民醫(yī)保參保登記手續(xù)，免繳出生當(dāng)年的居民醫(yī)保費(fèi)，并可在就近的指定銀行辦理社會(huì)保障卡。若跨年度參保的，應(yīng)辦理出生當(dāng)年和次年的居民醫(yī)保參保登記手續(xù)，并繳納出生次年的居民醫(yī)保費(fèi)。
新生兒父母均未在本市參保繳費(fèi)的，新生兒以本人身份參保繳費(fèi)，并可在就近的指定銀行辦理社會(huì)保障卡。若跨年度參保的，應(yīng)辦理出生當(dāng)年和次年的居民醫(yī)保參保繳費(fèi)。
（三）新生兒正常參保登記（指免繳當(dāng)年費(fèi)用的新生兒，下同）或參保繳費(fèi)期限為出生90日及以內(nèi)，新生兒在出生90日及以內(nèi)辦理了參保登記或參保繳費(fèi)的，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。
新生兒在出生的90日后辦理居民醫(yī)保參保登記或參保繳費(fèi)的，從參保登記或參保繳費(fèi)的次月起開始享受居民醫(yī)保待遇。
六、建立門診治療重癥（慢性）疾病制度
建立門診治療重癥（慢性）疾�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱門診重癥）制度，具體辦法另行制定。
七、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)換
參保人員在本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個(gè)制度之間轉(zhuǎn)換的，待遇無(wú)縫銜接，參保人員不得同時(shí)享受職工醫(yī)保待遇和居民醫(yī)保待遇。
八、大學(xué)生有關(guān)居民醫(yī)保待遇
高�？蒲性核娜胄Ｐ律�，按規(guī)定享受大學(xué)生居民醫(yī)保待遇，不再重復(fù)享受當(dāng)年的普通居民（大學(xué)生以外的其他居民，下同）醫(yī)保待遇。
九、就醫(yī)管理
居民持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。
（一）普通門診就醫(yī)
普通居民在全市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。
大學(xué)生普通門診由居民醫(yī)�；鸢凑帐腥嗣裾_定的標(biāo)準(zhǔn)定額補(bǔ)助，待遇水平按政策規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由各高校科研院所制定，并報(bào)轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
（二）門診重癥
居民選擇一家有門診重癥服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。
（三）住院就醫(yī)
1.居民在全市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。
2.因病情需要由本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）的，由本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按我市政策規(guī)定審核結(jié)算。
3.因緊急搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，或因外出務(wù)工、長(zhǎng)期在外地居住等特殊情形在異地就醫(yī)的，經(jīng)報(bào)轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按我市政策規(guī)定審核結(jié)算。
4.大學(xué)生在實(shí)習(xí)、寒暑假、休學(xué)等不在校（院所）期間因病住院的，經(jīng)轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其發(fā)生的費(fèi)用按我市政策規(guī)定審核結(jié)算。
5.居民在全國(guó)異地就醫(yī)平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案或核準(zhǔn)后，可持社會(huì)保障卡即時(shí)結(jié)算。具體辦法按我市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理辦法和省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理辦法執(zhí)行。
十、費(fèi)用結(jié)算管理
（一）就醫(yī)結(jié)算
居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)醫(yī)�；鹭�(fù)擔(dān)的部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議管理規(guī)定結(jié)算。
（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算
1.中心城區(qū)按現(xiàn)行總額預(yù)算管理下的按單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)的復(fù)合式結(jié)算方式執(zhí)行。
2.各新城區(qū)結(jié)算辦法與中心城區(qū)一致，采取付費(fèi)總額預(yù)算管理，具體如下：
（1）門診結(jié)算：各新城區(qū)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室進(jìn)行結(jié)算和管理。各新城區(qū)根據(jù)收治服務(wù)能力和服務(wù)人群確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室支付標(biāo)準(zhǔn)。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付本院及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室門診費(fèi)用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再對(duì)其所屬服務(wù)站、村衛(wèi)生室進(jìn)行結(jié)算。
其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用按照政策規(guī)定據(jù)實(shí)結(jié)算。
（2）門診重癥和住院就醫(yī)結(jié)算：采取總額預(yù)算管理下的按單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)的復(fù)合式結(jié)算方式。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一卡通費(fèi)用結(jié)算
各新城區(qū)居民在中心城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的一卡通醫(yī)療費(fèi)用，由各新城區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議管理規(guī)定直接結(jié)算。
（四）參保居民現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算
居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地就醫(yī)發(fā)生的現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)備案或核準(zhǔn)后，普通居民在治療結(jié)束30日內(nèi)、大學(xué)生在治療結(jié)束90日內(nèi)持相關(guān)單據(jù)到轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
（五）支付范圍
居民醫(yī)保基金支付嚴(yán)格執(zhí)行省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
藥品目錄及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄規(guī)定。
十一、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理
（一）原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍，實(shí)行協(xié)議管理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、職責(zé)和義務(wù)。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，由所屬區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和管理。
十二、經(jīng)辦管理
我市居民醫(yī)保采取兩級(jí)經(jīng)辦，中心城區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作由市、區(qū)兩級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；各新城區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作由區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。社區(qū)和村社保協(xié)管員協(xié)助各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
各新城區(qū)要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，落實(shí)辦公場(chǎng)所，合理配備與居民醫(yī)保管理服務(wù)相適應(yīng)的人員編制，安排必要工作經(jīng)費(fèi)，確保居民醫(yī)保服務(wù)工作順利開展。
十三、加強(qiáng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)
（一）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照國(guó)家人社部和省人社廳相關(guān)文件的要求，利用居民醫(yī)保整合的契機(jī)，于2017年8月底前將原新城區(qū)獨(dú)立管理的信息系統(tǒng)進(jìn)行歸并整合，加快建成全市范圍內(nèi)唯一的人社基礎(chǔ)信息庫(kù)和統(tǒng)一的核心應(yīng)用系統(tǒng)，2017年9月1日起各新城區(qū)將不再單獨(dú)開發(fā)與建設(shè)人社核心應(yīng)用系統(tǒng)。
（二）推行“電子社會(huì)保障卡”。為創(chuàng)新人社工作模式，提高行政效率和服務(wù)能力，在實(shí)施居民醫(yī)保制度中推行電子社會(huì)保障卡應(yīng)用，電子社會(huì)保障卡與實(shí)體卡均為有效的個(gè)人證照，效用等同。電子社會(huì)保障卡于2017年9月1日啟用實(shí)施，將首先在大學(xué)生參保人群中推行，并逐步向其它參保人員推廣使用。
（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和人社信息管理機(jī)構(gòu)及支付寶、微信等第三方機(jī)構(gòu)采用移動(dòng)支付方式開展醫(yī)保結(jié)算線上業(yè)務(wù)，改造和完善HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子社會(huì)保障卡在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)中的線上和線下應(yīng)用。
十四、有關(guān)工作要求
各新城區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民醫(yī)保政策宣傳、經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理和基金監(jiān)管等工作，并結(jié)合本區(qū)實(shí)際，細(xì)化各項(xiàng)配套流程和辦法。
市社會(huì)保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)居民醫(yī)保參保登記工作，配合相關(guān)部門做好居民醫(yī)保費(fèi)征繳工作，制定有關(guān)參保的業(yè)務(wù)指導(dǎo)配套文件。
市醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算等經(jīng)辦操作辦法；協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦業(yè)務(wù)和監(jiān)管工作。
市勞動(dòng)和社會(huì)保障信息中心負(fù)責(zé)居民醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)和改造升級(jí)等工作，不斷提高經(jīng)辦管理工作的信息化水平。
各社保處（分局）負(fù)責(zé)轄區(qū)居民醫(yī)保政策宣傳、業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，督促醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)單位嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策。
在經(jīng)辦操作過(guò)程中，各相關(guān)部門和單位要及時(shí)跟蹤了解《實(shí)施辦法》的執(zhí)行情況，對(duì)實(shí)際運(yùn)行中的突出問(wèn)題，要及時(shí)向市局（新城區(qū)還應(yīng)同時(shí)向區(qū)人民政府）報(bào)告有關(guān)情況，并研究提出解決辦法，確保居民醫(yī)保的順利實(shí)施。
十五、本通知自2017年9月1日起施行。
