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              武漢市城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施細則(試行)的通知(武人社辦[2013]79號)

              時間:2019-03-08  來源:武漢網whw.cc  作者:whw.cc 我要糾錯


              武漢市城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施細則

              (試行)



              第一章 總則

              第一條 為做好城鎮(zhèn)居民大病保險(以下簡稱居民大病保險)工作,根據(jù)《關于貫徹落實<湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)>有關問題的通知》(鄂人社發(fā)[2013]17號)、《武漢市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》(武政辦[2013]115號)等文件精神,制定本實施細則。

              第二條 居民大病保險堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排,政府主導、專業(yè)運作,合理測算、穩(wěn)妥起步,收支平衡、責任共擔,因地制宜、機制創(chuàng)新”的原則,支持商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,承辦大病保險,構建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制。

              第三條 居民大病保險的保障對象為按照我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民基本醫(yī)療保險)有關規(guī)定辦理參保登記手續(xù),并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的人員。

              第二章 資金籌集

              第四條 居民大病保險的籌資標準為每人每年27元。

              第五條 居民大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥給商業(yè)保險機構,具體額度根據(jù)當年籌資標準和參保人數(shù)確定。

              如居民基本醫(yī)療保險基金有結余,利用結余籌集居民大病保險資金;如結余不足或沒有結余,在居民基本醫(yī)療保險提高籌資標準時統(tǒng)籌解決資金來源。

              第六條 居民大病保險資金實行市、區(qū)兩級管理,全市統(tǒng)一使用、統(tǒng)一核算。

              第三章 居民大病保險待遇

              第七條 參保人員住院和在門診治療重癥(慢性)疾病,由個人支付的合規(guī)醫(yī)療費用,超過居民大病保險起付標準以上的部分,由商業(yè)保險機構按規(guī)定賠付。

              合規(guī)醫(yī)療費用是指符合我市居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準規(guī)定,由參保人員個人支付并按本《實施細則》規(guī)定扣除后的醫(yī)療費用。

              下列醫(yī)療費用在計算合規(guī)醫(yī)療費用時予以扣除:

              (一)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準以下的醫(yī)療費用;

              (二)超出居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診治療重癥(慢性)疾病支付范圍的醫(yī)療費用;

              (三)參保人員住院和在門診治療重癥(慢性)疾病,屬于居民基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目和藥品目錄范圍內乙類藥品的醫(yī)療費用中,先由個人自付10%的部分;

              (四)參保人員經批準在外地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用中,先由個人自付10%的部分。

              第八條 居民大病保險起付標準為8000元,一個保險年度內只扣除一次。

              第九條 一個保險年度內,參保人員住院和在門診治療重癥(慢性)疾病,其合規(guī)醫(yī)療費用累計計算、分段報銷、按次結算,年度最高支付限額為30萬元,具體比例為:8000元以上30000元及以下的部分賠付50%;30000元以上50000元及以下的部分賠付60%;50000元以上的部分賠付70%。

              第十條 居民大病保險待遇享受期與居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。

              2013年度參保的普通居民大病保險待遇享受期為2013年1月1日至2013年12月31日,2013年度參保的武漢地區(qū)高等學校大學生大病保險待遇享受期為2013年9月1日至2014年8月31日。

              第十一條 2012年度已參加我市居民基本醫(yī)療保險的武漢地區(qū)高等學校大學生參加我市居民大病保險,籌資標準為18元/人,待遇享受期為2013年1月1日至2013年8月31日。2013年9月1日之后大學生的居民大病保險工作按常規(guī)管理。

              第四章 合同管理

              第十二條 市人力資源社會保障局通過公開招標的方式,確定中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司(簡稱中國人壽保險公司)為承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構,并與其簽訂居民大病保險合同。

              第十三條 中國人壽保險公司承辦居民大病保險的綜合費率(包括盈利與經營成本)為年度籌資總額的5%。大病保險年度結余低于年度籌資總額的5%時,中國人壽保險公司獲得結余;大病保險年度結余高于年度籌資總額的5%時,中國人壽保險公司獲得年度籌資總額的5%,其余結余返至大病保險資金專賬。政策性虧損由大病保險資金和中國人壽保險公司各按50%的比例承擔,非政策性虧損由中國人壽保險公司獨立承擔。

              第五章 經辦管理

              第十四條 承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構應按照《武漢市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》、本《實施細則》和有關文件、合同的規(guī)定履行保險責任。

              第十五條 承辦居民大病保險的商業(yè)保險機構應建立與居民基本醫(yī)療保險相銜接的居民大病保險信息系統(tǒng),實現(xiàn)居民大病保險與居民基本醫(yī)療保險同步即時結算。

              第十六條 市醫(yī)療保險中心負責制定具體經辦操作辦法和資金管理辦法,協(xié)調全市經辦業(yè)務工作和資金監(jiān)管工作;市勞動和社會保障信息中心負責配合做好系統(tǒng)開發(fā)等有關工作,確保按時保質完成系統(tǒng)開發(fā)進度目標;市社會保險基金結算中心配合提供居民大病保險參保人員名單;各社保處(分局)按要求做好本轄區(qū)居民大病保險政策宣傳、經辦業(yè)務管理和監(jiān)督管理等工作;各新城區(qū)人力資源和社會保障局、社保經辦機構負責做好本轄區(qū)居民大病保險政策宣傳、經辦業(yè)務管理和資金監(jiān)管等工作。

              第六章 附則

              第十七條 居民大病保險年度籌資標準、起付標準和綜合費率等指標,今后可根據(jù)國家、省有關規(guī)定和我市居民大病保險實際運行情況進行調整。

               

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