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關(guān)于完善武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度政策解答

武漢市人力資源和社會保障局
2010年10月

為貫徹落實國家、省關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)要求，結(jié)合我市實際，我局提出了完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，下同）制度的若干政策意見，已報經(jīng)市人民政府同意。9月15日，市人民政府辦公廳印發(fā)了《市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源和社會保障局關(guān)于完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度意見的通知》（武政辦〔2010〕134號）。該文件從鞏固提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率、提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇水平和提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理服務(wù)能力等三個方面，提出了完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的意見�，F(xiàn)就有關(guān)政策解答如下：
1、出臺武政辦[2010]134號文件的背景和政策依據(jù)是什么？
一是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件中提出2009-2011年要加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。為深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）精神，2010年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》（國辦函〔2010〕67號），要求各地緊緊圍繞“�；�本、強基層、建機制”，突出惠民措施，提高服務(wù)水平。在加快推進基本醫(yī)療保險制度建設(shè)方面，主要有：做好靈活就業(yè)人員的參保工作；基本解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的參保問題；加快推進門診統(tǒng)籌；提高基本醫(yī)療保險報銷比例；大力推廣就醫(yī)“一卡通”等辦法。
二是省政府對完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度提出了明確要求。為貫徹落實國家和省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施方案，2009年11月，省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了省人力資源和社會保障廳《關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見》（鄂政辦發(fā)〔2009〕162號）和《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見的通知》（鄂政辦發(fā)〔2009〕163號）。在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）方面，省政府提出的主要工作任務(wù)包括：進一步明確基本醫(yī)療保險覆蓋范圍；逐步建立可選擇的籌資和待遇標準；逐步建立繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制；完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度；將生育醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保報銷范圍；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理等。在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）方面，省政府提出的主要工作任務(wù)包括：完善靈活就業(yè)人員參保政策，妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)等企業(yè)退休人員參保問題；提高職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用報銷比例和統(tǒng)籌基金年度最高支付限額；完善醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法，逐步提高統(tǒng)籌層次，加強醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)等。
三是省、市政府簽訂了醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年主要工作任務(wù)責任書。2010年6月17日，省政府辦公廳印發(fā)了《湖北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》（鄂政辦函〔2010〕72號），提出了2010年度主要工作任務(wù)，明確了牽頭部門。為確保完成各項任務(wù)目標，2010年7月5日召開了全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議，省政府與武漢市政府簽訂了責任書。責任書中涉及“加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”等多項內(nèi)容。責任書實施時間為2010年4月至2011年3月。
2、我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立和實施基本情況如何？
2001年10月，我市建立了職工醫(yī)保制度，2004年10月，將靈活就業(yè)人員納入了職工醫(yī)保參保范圍。2007年11月，我市建立了居民醫(yī)保制度，2009年9月又將在漢大學(xué)生納入了居民醫(yī)保參保范圍。至此，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)按照國家和省要求，基本建立和健全。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度實施以來，我們一直致力于擴大和鞏固參保覆蓋面，提高醫(yī)療保險待遇和醫(yī)療服務(wù)管理水平，讓參保人員得到更多實惠，享受到改革開放帶來的經(jīng)濟成果。截止到今年8月底，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的實際參�？�?cè)藬?shù)達到517.79萬人，參保覆蓋率達到了95.57%，其中職工醫(yī)保329.17萬人，居民醫(yī)保106.62萬人，大學(xué)生參加居民醫(yī)保82萬人。我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金運行平穩(wěn)，達到了國家關(guān)于基金收支平衡，略有結(jié)余的要求。
3、為什么提出覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，而不再對具體參保人數(shù)提出要求？
我們提出覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，而不再對具體參保人數(shù)提出要求的主要理由為：一是隨著新型城鎮(zhèn)建設(shè)和城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展，戶籍等參保限制的取消，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)就業(yè)狀況、居住地、醫(yī)療保險需求和經(jīng)濟條件等因素選擇參加不同的醫(yī)療保障制度的靈活性增大，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險應(yīng)參保規(guī)模和人數(shù)的不確定性增加；二是國家規(guī)定居民醫(yī)保應(yīng)堅持自愿參保的原則，雖然我們可以加大宣傳力度等措施鼓勵居民參保，但因居民醫(yī)保的非強制性和參保渠道的可選擇性增多，居民醫(yī)保參保人數(shù)在一定程度上會出現(xiàn)浮動；三是目前武漢市城鎮(zhèn)戶籍登記人數(shù)中有部分省直機關(guān)和行業(yè)統(tǒng)籌人員，他們已參加了國家和省政府允許的其他醫(yī)療保障制度，短時間內(nèi)不可能納入我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保范圍。
綜合考慮，我們認為今后應(yīng)堅持統(tǒng)籌兼顧和可持續(xù)發(fā)展的原則，保證職工醫(yī)保制度和居民醫(yī)保制度的有序銜接和政策平衡，促進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度與其他醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平，合理確定籌資標準和待遇水平，增強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的吸引力，保證參保覆蓋率維持在較高水平。
4、下步解決解決困難企業(yè)退休人員參保問題的途徑有哪些？
主要是重申現(xiàn)有的政策，文件中三個層次的表述涵蓋了所有困難企業(yè)：
一是符合中央財政補助政策的政策性關(guān)閉破產(chǎn)和依法破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員，2010年內(nèi)將全部納入職工醫(yī)保范圍。
二是符合條件的市、區(qū)屬國有、集體困難企業(yè)的退休人員，按照《市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動社保局等部門關(guān)于武漢市市屬國有困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（武政辦〔2006〕111號）和《市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市國資委等部門關(guān)于武漢市市屬城鎮(zhèn)集體困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（武政辦〔2008〕182號）的規(guī)定參加職工醫(yī)保。
三是落實省人民政府有關(guān)要求，通過現(xiàn)有政策途徑，多渠道籌資，妥善解決其他困難企業(yè)職工和退休人員參保問題。
目前我市各類人員參保都有政策渠道，特別是《市人民政府辦公廳關(guān)于切實做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險擴面工作的通知》（武政辦〔2009〕144號）文件下發(fā)后，任何人都可按政策參保并享受待遇。
5、政策調(diào)整后居民醫(yī)保門診報銷額度是多少？
一個保險年度內(nèi)，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，300元及以下的費用，居民醫(yī)保基金支付30%。即是將居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷額度提高到每人每年90元。
6、政策調(diào)整后，居民醫(yī)�；�金支付住院費用比例是多少？
居民醫(yī)�；�金對參保居民起付標準以上、年度最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用的支付比例調(diào)整為：在三級醫(yī)療機構(gòu)住院由50%提高到60%，在二級醫(yī)療機構(gòu)住院由65%提高到70%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級醫(yī)療機構(gòu)和惠民醫(yī)院住院的比例不變，仍為80%”。
7、如何理解“政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例”？
“政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例”是指參保人員在起付標準以上、最高支付限額以下甲類藥品和診療項目的住院醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付比例。也就是政策文件提出的：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為86%、89%、92%；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為60%、70%、80%。
8、如何理解“政策范圍內(nèi)住院費用綜合報銷比例”？
 “政策范圍內(nèi)住院費用綜合報銷比例”是一個全市的綜合統(tǒng)計指標，具體是指“參保人員在最高支付限額以下并在醫(yī)保目錄內(nèi)的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的比例。
9、政策調(diào)整前、后我市居民醫(yī)保年度最高支付限額是多少？
調(diào)整前我市居民醫(yī)保年度最高支付限額為10萬元。按照國家和省要求，居民醫(yī)保的年度最高支付限額要達到上年度居民人均可支配收入的6倍。我市上年度居民人均可支配收入為18385元，按此計算，居民醫(yī)保年度最高支付限額將調(diào)整為11萬元。
10、政策調(diào)整前、后我市職工醫(yī)保年度最高支付限額是多少？
調(diào)整前我市職工醫(yī)保年度最高支付限額為10萬元。按照國家和省要求，職工醫(yī)保的年度最高支付限額要達到上年度社會平均工資的6倍。我市上年度社會平均工資為32429元，按此計算，職工醫(yī)保年度最高支付限額將調(diào)整為20萬元。
11、我市職工基本醫(yī)療保險與大額醫(yī)保保險住院費用報銷比例倒掛，最高支付限額提高后，如何保證參保人員醫(yī)保待遇不降低？
文件提出的處理辦法是：由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險基金和參保人按現(xiàn)行的大額醫(yī)療保險政策規(guī)定分擔10萬元到20萬元的住院醫(yī)療費用；職工醫(yī)保參保人員符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用超過20萬元的，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險政策。
12、參保居民生育醫(yī)療費用如何報銷？
參保居民符合國家計劃生育政策規(guī)定的門診產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用與普通門診醫(yī)療費用合并計算，執(zhí)行居民醫(yī)保門診報銷規(guī)定。
參保居民符合國家計劃生育政策規(guī)定的住院分娩（順產(chǎn)、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金最高按700元/次的標準支付。
13、國家和省關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的政策是怎樣的？
人力資源和社會保障部制定國家醫(yī)保藥品目錄，省人力資源和社會保障廳可對其中的部分藥品調(diào)整并制定省醫(yī)保藥品目錄，統(tǒng)籌地區(qū)嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄。
按照國家和省要求，我市嚴格執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）>的通知》（鄂人社發(fā)〔2010〕44號）。并配合做好基本藥物制度實施工作，將基本藥物納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險范圍，執(zhí)行甲類藥品報銷政策。
14、參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險并享受低保待遇的殘疾人住院有哪些傾斜政策？如何認定其身份？
參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險并享受低保待遇的殘疾人住院，有兩項傾斜政策：一是不設(shè)起付標準；二是統(tǒng)籌基金支付其住院醫(yī)療費用的比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高2%。
享受低保待遇的殘疾人身份，由市民政局配合市殘聯(lián)負責認定，并由市殘聯(lián)按月向市人力資源和社會保障部門提供名單。
15、我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“一卡通”工作如何進展？
目前我市已實現(xiàn)中心城區(qū)醫(yī)保“一卡通”，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保已實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算。下步將按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施的原則，今年在有關(guān)遠城區(qū)推行“一卡通”工作，明年全市實施到位。在此基礎(chǔ)上，逐步統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，整合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險信息資源，規(guī)范經(jīng)辦管理流程，到2011年底之前基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。
16、下步我市醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)工作主要有哪些？
下步我們還考慮，依托我市金保工程，不斷完善醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，促進全市醫(yī)療保險信息網(wǎng)盡快具備自動查詢、繳費、結(jié)算、分析、監(jiān)控等功能。加快12333社保信息咨詢服務(wù)臺建設(shè)，及時為廣大參保人員提供政策咨詢和信息查詢。
17、如何辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)？
具體辦理程序：省內(nèi)或省外城市參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到我市，首先需在原參保地辦理醫(yī)保關(guān)系注銷手續(xù)，然后到我市轄區(qū)社保處辦理參保登記手續(xù)，再持原參保地醫(yī)保繳費相關(guān)憑證到我市社會保險基金結(jié)算中心辦理醫(yī)保關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。經(jīng)審核合格的，對于跨省轉(zhuǎn)移人員，由我市社會保險基金結(jié)算中心向參保人員原參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)聯(lián)系函，請其將參保人員個人賬戶余額劃入我市，待劃轉(zhuǎn)成功后通知該參保人；對于省內(nèi)轉(zhuǎn)移人員，按照我省現(xiàn)行辦法，由參保人員自己辦理個人賬戶劃轉(zhuǎn)手續(xù)。目前我市參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到外地，可實現(xiàn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，但個人賬戶無法轉(zhuǎn)移。